Tools
Register Login

Poliklinika-analiza.hr

Ponedjeljak, 01 Ruj 2014

Chronova bolest

 Chronova bolest je kronična upalna bolest crijeva, još uvijek nerazjašnjene etiologije. Tipično zahvaća potpunu debljinu crijevne stjenke a najčešće se pojavljuje u najnižim dijelovima tankog crijeva tj. u ileumu i u debelom crijevu.
Chronova bolest je kronična upalna bolest crijeva, još uvijek nerazjašnjene etiologije.
Tipično zahvaća potpunu debljinu crijevne stjenke a najčešće se pojavljuje u najnižim dijelovima tankog crijeva tj. u ileumu i u debelom crijevu. Međutim upala može zahvatiti i cijeli probavni trakt, od usne šupljine do anusa.

 

 Kod svakog pacijenta klinička manifestacija bolesti je specifična, ali upalne promjene su tipične i to najčešće nisu u kontinuitetu, nego se izmjenjuju segmenti "zdravog" i "bolesnog" crijeva (engl. skip lesions). To naime znači kako se dijelovi crijevnih vijuga ne zahvaćeni upalom izmjenjuju s onima zahvaćenim upalom.
U oko 35 % osoba s Chronovom bolesti zahvaćen je samo ileum, u oko 20 % samo debelo crijevo, dok je u oko 45 % zahvaćen zajedno ileum i debelo crijevo.

Ova bolest nešto je češća u žena, a pojavljuje se podjednako u zapadnim zemljama i u zemljama u razvoju. Većinom bolest počinje u dobi od 15-24 godine života.

Uzrok ove bolesti nije poznat, ali hipotetski postoje tri moguća uzroka uz genetsku predispoziciju (dokazan je NOD2/CARD 15 gen koji je smješten na 16. kromosomu i koji se smatra odgovornim za Chronovu bolest): poremećaj funkcije imunološkog sustava, infekcije i prehrana. Novija istraživanja sugeriraju da imunološki mehanizmi su doista presudni u razvoju ove bolesti kod predisponiranih osoba.

Tijekom 2006. godine objavljena su tri znanstvena članka (Science, 314:1461, 2006; J Exp Med, 203:2473, 2006; J Exp Med, 203:2485, 2006) u kojima bi genetička proučavanja mogla razotkriti patogenezu upalnih bolesti crijeva.

Izgleda da u procesu nastanka ovih bolesti glavnu ulogu ima proupalni citokin, interleukin 23 (IL-23), i niz proteina uključenih u kaskadu prijenosa signala potaknutih ovom molekulom. Ovo je bila novina jer se tijekom niza godina proučavanja upalnih bolesti crijeva glavnim uzročnikom nastanka bolesti smatran proupalni citokin IL-12. Naime, primjena neutralizirajućih protutijela usmjerenih na podjedinicu p40 interleukina 12 koči razvitak kronične upale crijeva u animalnom modelu Chronove bolesti.

Otkrićem interleukina 23 (IL-23; 2000. godine) shvatilo se da IL-12 nije jedini «krivac» nastanka bolesti. Naime, i IL-23 ima p40 podjedinicu koju također neutraliziraju ista protutijela.
Ovi podaci pokazuju da IL-23 započinje i održava stalnom upalu crijeva djelovanjem na prirođeni i limfocitima T posredovani imunološki odgovor organizma, a aktivni oblik Chronove bolesti povezan je s povećanim stvaranjem IL-12 i IL-23. Ciljano ukidanje aktivnosti IL – 12 i IL – 23 moglo bi biti obećavajuće kao mjera liječenja.


Klinička simptomatologija

Simptome bolesti dijelimo u dvije skupine: crijevne i izvan crijevne manifestacije bolesti

Crijevne manifestacije:
  • Bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha - Bol je često odraz opstruktivnih promjena, najčešće u završnom dijelu tankog crijeva. Opstrukcija je u početku prolazna karaktera zbog edema i spazma stijenke, a poslije trajna zbog nastalih suženja, pa uzrokuje zatvor
  • Gubitak apetita i tjelesne težine
  • Proljevi se mogu javiti u početnoj fazi, ovisno o lokalizaciji bolesti (kod upale debelog crijeva), no češće su posljedica kroničnih promjena koje dovode do smanjena apsorptivnog kapaciteta, razvoja sindroma kratkog crijeva, aktivne sekrecije vode i elektrolita bez odgovarajuće apsorpcije
  • Fistule se vrlo često javljaju i smatraju se jednom od karakteristika bolesti. Fistule mogu biti između crijeva, crijeva i mokraćnog mjehura, crijeva i rodnice te crijeva i kože
  • Pojava apcesa i porast tjelesne temperature
  • Oštećenja jetre
  • Pojava žučnih kamenaca znatno je učestalija negoli u prosječnoj populaciji.
Izvancrijevne manifestacije:
  • Anemija je česta komplikacija, a razlozi nastanka su gubitak krvi, nuspojava medikamentozne i kirurške terapije ili manjka prijeko potrebnih supstrata)
  • Leukocitoza, trombocitoza i sklonost nastanku tromboembolijskih komplikacija odraz su kronične upale
  • Koštano-zglobne promjene: uglavnom je riječ o artralgijama, migratornom artritisu i sakroileitisu
  • Promjene kvalitete i gustoće kosti: osteopenija i osteoporoza nisu samo komplikacija bolesti, nego su vrlo česta komplikacija primjene medikamentozne terapije (kortikosteroidi)
  • Oči: uveitis, retinitis, episkleritis i keratitis
  • Kožne promjene mogu se javiti nodozni eritem i urtikarije. Moguća komplikacija je i aftozni stomatitis
  • Infekcije mokraćnog sustava i nastanak mokraćnih kamenaca odraz su komplikacija same bolesti.
  • Pothranjenost i zaostajanje u rastu; uz smanjen indeks tjelesne mase i hipoalbuminemije, čest je manjak vitamina (poglavito vitamina D i vitamina B12) te elemenata u tragovima.
Osobe sa Crohnovom bolešću mogu biti pothranjene iz nekoliko razloga:
  • Gubitak apetita - nastaje zbog straha od hrane, mučnina, bolova u abdomenu ili promjene u osjetu okusa, pa se ne unosi dovoljno hrane
  • U svim kroničnim bolestima se povećavaju energetske potrebe (povećan je bazalni metabolizam)
  • Kod Crohnove bolesti dolazi do malapsorpcije proteina, masnoća, ugljikohidrata, vode vitamina i minerala, stoga, iako osoba dobro jede, neće se svi sastojci hrane iskoristiti
  • Metabolizam proteina je također povećan a u toku bolest dolazi do gubitka proteina kroz upaljenu sluznicu crijeva – gubitak će biti veći što je veća površina crijevne sluznice zahvaćena bolešću
  • Malapsorpciju žučnih kiselina i prekomjerni rast crijevne flore - žučne se kiseline slabo reapsorbiraju u oboljelom ileumu. U takvoj situaciji, žučne soli koje dolaze u debelo crijevo gdje izazivaju proljeve, a sa smanjenjem zaliha žučnih soli u tijelu (koje su inače dobro iskorištene) dolazi i do malapsorpcije masnoća. Pretjeran rast i razmnožavanje crjevne flore javlja se kod 30% osoba sa Crohnovom bolešću, bakterije tada troše vitamin B12, pri čemu dolazi do njegovog deficita
  • Osobe koje pate od maldigestije ili su imale kirurški zahvat, dolazi do deficita vitamin D
  • Deficit kalija se javlja zbog dijareje i povraćanja, ili nakon terapije određenim lijekovima (prednizon)
  • Deficit magnezija uzrokovan je kroničnom dijarejom ili većom zahvaćenošću tankog crijeva, ili kod osoba kojima je odstranjen veći dio tankog crijeva
  • Deficit kalcija je također čest i javlja se li samostalno ili je povezan sa deficitom vitamina D
  • Kod pacijenata je vrlo čest i deficit željeza i cinka

Klinička simptomatologija

Laboratorijske pretrage:
  • ubrzana sedimentacija
  • leukocitoza
  • anemija
  • niska razina albumina u krvi
  • povišene vrijednosti CRP-a (C-reaktivnog proteina)
Radiološka dijagnostika:
  • kolonoskopija s biopsijom uzorka sluznice crijeva
  • irigografija (rendgensko snimanje s barijevom kašom)
  • CT i MR također mogu pokazati radi li se o Chronovoj bolesti

Od 1998 godine nakon izlaska preglednog članka R. L.Younga o ASCA biljegu u Crohnovoj bolesti, određivanje antitijela protiv sacharomyces cerevisae (ASCA) dobiva na sve većoj kliničkoj važnosti jer koliko god pomaže u dijagnostici Chronove bolesti, toliko nam pomaže u vrlo važnom razlikovanju Chrona od ulceroznog kolitisa.

 Sada su dostupni ELISA testovi ASCA IgG i ASCA IgA za kliničku primjenu u procjeni suspektnih upalnih bolesti crijeva uključujući Crohnovu bolest i ulcerativni kolitis. ASCA znatno više prevladava u Crohnovoj bolesti nego u ulcerativnom kolitisu ili u zdravih osoba. Preporuka je korisiti oba testa kako bi se dobila dobra specifičnost testa.

Prema objavljenim podacima u literaturi osjetljivost testa Ig G-ASCA u Crohnovoj bolesti je oko 76%, a za IgA-ASCA test oko 46%. Za oko 25 % bolesnika s Crohnovom bolesti dobivaju se negativni rezultati, zbog toga negativan rezultat ne isključuje postojanje bolesti. Bolja specifičnost za Crohnovu bolest dobije se kada se za oba testa Ig G- i IgA-ASCA dobiju pozitivni rezultati. Objavljeni su podaci da je u tom slučaju specifičnost 95-100%.

Do 70% bolesnika s Crohnovom bolesti u serumu imaju pozitivan nalaz na ASCA antitijela. Bolest tankog crijeva prisutna je u gotovo svih bolesnika s Crohnovom bolesti kod kojih su pozitivna oba antitijela Ig A-ASCA i Ig G-ASCA, ali nalaz za pANCA je negativan. Većina bolesnika mogu imati znakove opstrukcije tankog crijeva i bolest s perforacijom. Bolesnici s Crohnovom bolesti kod kojih su oba antitijela pozitivna izgleda da imaju agresivniji tip bolesti. Treba naglasiti da negativni test pANCA ili ASCA ne isključuje prisutnost i dijagnozu upalne bolesti crijeva. Pozitivni test osigurava postavljanje dijagnoze upalne bolesti crijeva i daljnju obradu bolesnika.


Liječenje Chronove bolesti:

Uz primjenu lijekova, koji smiruju upalu sluznice crijeva, kortikosteroidi, imunosupresivi i prehrana igra važnu ulogu u smirivanju bolesti i održavanja «mirnog» perioda.

Kao i kod većine bolesti prehrambene preporuke napravljene su na temelju podataka većine osoba oboljelih od Chronove bolesti

  • iznimno je važno piti puno tekućine zbog proljevastih stolica. Potrebno je piti vodu, čajeve, sokove negazirane , ali najbolje jabučni sok
  • poželjno je konzumirati manje obroke, i to pet manjih obroka umjesto tri glavna
  • smanjiti unos masne hrane, i pržene hrane, tada treba izbjegavati maslac, margarin, masne umake, masne mesne prerađevine
  • smanjiti unos mlijeka i mliječnih prerađevina
  • smanjiti unos vlaknaste hrane: orašasto voće, sjemenke, kukuruz, kokice i nekog povrća; ako postoji suženje crijeva, ova hrana može uzrokovati grčeve; visoko-vlaknasta hrana također uzrokuje kontrakciju crijeva kada uđe u debelo crijevo; kako se vlakna ne probavljaju u tankom crijevu, ovakva hrana može izazvati proljev
  • Alkohol, kofein, gazirana pića, složene šećere – saharoza treba izbjegavati
  • obavezno dodati riblje i laneno ulje - upotrebljavaju se u borbi protiv upala u bolestima crijeva
  • složeni ugljikohidrati - koji se ne probavljaju u tankom crijevu, kao što je psilijum, stimuliraju bakterije u debelom crijevu gdje onda nastaju masne kiseline kratkog lanca; ove masne kiseline pomažu sluznici da se sama oporavi
  • probiotici ("dobre" bakterije) mogu uspostaviti ravnotežu u mikroflori crijeva. Preparati laktobacila i jogurti sa živom kulturama mogu biti od koristi u oporavku crijeva
  • Povrće koje može iritirati upaljenu sluznicu i pogoršavati simptome i koje oboljeli trebaju izbaciti iz konzumiranja su brokula, karfiol, poriluk, kupus, prokulica i kelj
  • Obavezno nadoknaditi sve nutrijente koji su deficitu kod pacijenta

 Većina pacijenata prepoznaje hranu koja im pogoršava simptome i zbog toga prehrambene preporuke trebaju biti individualizirane, a što ovisi o stanju oboljele osobe, kao i o dijelu crijeva koji je zahvaćen bolešću. Osim toga, Crohnova bolest nije statična, već se vremenom mijenja, tako da se prehrana mora prilagođavati bolesti.

Individualnost prehrane postiže se testom intolerancije na hranu!

Pripremila:
Silvana Mišković, dr.med.